Nom - Prénom
Votre adresse
N° de tel

Particulier employeur
Numéro de cotisant: ......

A (lieu de votre domicile) ... Le ...... 200..

Objet : demande de remise gracieuse de majorations de retard
Lettre recommandée Accusé de réception

Monsieur le Directeur
de l'URSSAF de ..........
Adresse ..........
Monsieur le Directeur,

J'ai acquitté mes cotisations sociales du ......(mois de ...e trimestre....), tardivement, soit le ... (date) au lieu du ... (date d'exigibilité).

Par suite, des majorations de retard s'élevant à... € m'ont été appliquées.

Ces sommes représentent une charge importante pour moi et dépassent largement mes facultés contributives.

C'est pourquoi, je sollicite de votre bienveillante compréhention la remise la plus large possible de ces majorations de retard.

A l'appui de ma demande, je vous joins la copie des différentes pièces.

Vous remerciant de l'attention que vous voudrez bien accorder àla présente demande, je vous prie de croire Monsieur le Directeur, à l'expression de mes respectueux sentiments.

Signature